Страхування здоров'я на випадок хвороби
Інформація про стандартний страховий продукт ''Страхування здоров'я на випадок хвороби''
Об'єкт страхування
1. Об'єктом страхування є життя, здоров'я, працездатність Застрахованої особи.
Страхові ризики та обмеження страхування
2.1 Страховим ризиком є виникнення у Застрахованої особи хвороби, що передбачена Додатком № 1 «Перелік хвороб, хірургічних втручань та розмір страхових виплат» (далі - Таблиця виплат ЗУСП ).
2.2 Страховим випадком є подія, яка відбулася і з настанням якої виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату у разі:
2.3 Встановлення Застрахованій особі в період дії договору діагнозу, передбаченого договором страхування;
2.4 Встановлення Застрахованій особі в період дії договору первинної інвалідності 1,2,3 групи з приводу хвороби, передбаченої договором страхування;
2.5 Тимчасова втрата працездатності Застрахованою особою внаслідок нещасного випадку (перебування на лікуванні в амбулаторних або стаціонарних умовах.)
2.6 Смерть Застрахованої особи в результаті хвороби, передбаченої договором страхування.
2.7 Стаціонарне та амбулаторне лікування хвороби, передбаченої договором страхування.
2.8 Обмеження страхування
Не можуть бути Застрахованими особи:
- є молодшою за 1 рік та старше 70 років на момент укладання Договору;
-які досягли 70 років в період дії Договору (застосовується після завершення оплаченого періоду, в якому Застрахована особа досягла 70 років);
-які визнані в установленому порядку недієздатними;
-які страждають важкими захворюваннями нервової системи (пухлина головного мозку, пухлина спинного мозку і хребетного стовпа, ураження нервової системи при злоякісних новоутвореннях, смерть мозку, травма хребта і спинного мозку, гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт), енцефаліт гострий некротичний) або мають злоякісні новоутворення;
-які є психічно хворими (знаходяться на обліку в наркологічних, психоневрологічних диспансерах);
-які є ВІЛ-інфіковані.
2.9 Страховик звільняється від здійснення страхової виплати у разі настання випадку, що має ознаки страхового, внаслідок:
- вибуху, впливу радіації або радіоактивного забруднення; будь-якого іонізуючого або іншого виду опромінення;
- військових (воєнних, бойових дій), а також маневрів або інших військових заходів; піратства;
- громадянської війни та/або офіційно визнаних компетентними державними органами надзвичайних станів: революція, громадські заворушення різного роду, страйки, тощо;
- офіційно визнаних випадків епідемій, стихійного лиха;
- протизаконних дій (бездіяльності) державних органів, органів місцевого управління або посадових осіб цих органів, в тому числі внаслідок видання вищевказаними органами та посадовими особами документів, які не відповідають законам або іншим правовим актам;
- виникнення інших підстав, встановлених законодавством.
- обставин, які є винятками зі страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором страхування.
Мінімальний та максимальний розміри страхової суми (ліміту відповідальності)
3.1.Розмір страхової суми визначається при укладенні договору страхування за погодженням між Страховиком та Страхувальником.
3.2. Мінімальний розмір страхової суми становить -10 000 грн, максимальний -100 000 грн.
Мінімальний та максимальний розміри страхової премії та/або страхового тарифу
4.1. Страховий тариф розраховується Страховиком у відповідності до внутрішніх нормативних документів з урахуванням рівня ризику.
4.2. Мінімальний страховий тариф становить - 0.3%, максимальний -15%.
4.3. Мінімальний розмір страхової премії становить - 500 грн, максимальний -7000 грн.
Вид, мінімальний та максимальний розміри франшизи (за наявності)
5.1. Застосування франшизи не передбачено.
Територія та строк дії договору страхування (включаючи інформацію про порядок вступу його в дію та період(и) страхування (за наявності))
6.1. Територія дії договору - територія України.
6.2. Дія Договору не поширюється на території України, що є тимчасово окуповані; території України, на яких органи державної влади України тимчасово не здійснюють свої повноваження; населені пункти, що розташовані на лінії розмежування; території активних бойових дій, на яких ведуться воєнні (бойові) дії на дату настання події, що має ознаки страхового випадку.
6.3. Договір набуває чинності з 00 годин 00 хвилин (за київським часом) дати початку дії Договору, але не раніше дня, наступного за датою сплати страхового платежу в повному обсязі на поточний рахунок Страховика та/або Страхового посередника. Договір діє до 24.00 годин (за київським часом) дати, що зазначена у Договорі як дата закінчення строку дії Договору, якщо інші обставини не призвели до дострокового припинення дії Договору.
6.4. Строк дії договору -1 рік.
Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат
7.1 Не є страховим випадком та виключаються зі страхового покриття події:
7.1.1 як результат або під час вживання Страхувальником алкоголю, наркотичних, токсичних речовин, прекурсорів;
7.1.2 отруєння Страхувальника наркотичними, токсичними речовинами, медичними препаратами, прийнятими без призначення лікаря чи з метою або у стані сп'яніння алкоголем або його сурогатами (спиртами, технічними рідинами, які містять у своєму складі спирти, розчинниками, кислотами тощо), за винятком встановлених правоохоронними органами випадків насильницького застосування даних речовин по відношенню до Страхувальника третіми особами;
7.1.3 навмисного заподіяння Страхувальником собі тілесних ушкоджень;
7.1.4 самогубства, замаху на самогубство Страхувальника, за винятком випадків, коли він (вона) був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб;
7.1.5 керування Страхувальником транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння або передача управління ним (нею) особі, яка знаходиться у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння або не має права керувати даним транспортним засобом.
7.1.6 які були вперше виявлені у Застрахованої особи до вступу в дію Договору, після його закінчення, в несплачений період страхування або в період очікування страхового випадку;
7.1.7 що виникли внаслідок вживання Застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, ліків без призначення лікаря, самолікування;
7.1.8 які є наслідком спроби самогубства, навмисного заподіяння Застрахованою собі тілесних ушкоджень або перебування Застрахованої в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння;
7.1.9 які пов'язані з масовими епідеміями;
7.1.10 що отримані в результаті військових дій, громадянських безладь, страйків, терористичних актів, впливу ядерної енергії, іонізуючого випромінювання;
7.1.11 що отримані при проведенні заходів політичного характеру, які здійснюються згідно з розпорядженням військової чи громадянської влади та політичних організацій;
7.1.12 що отриманні внаслідок порушення Застрахованою особою норм та правил безпеки праці, правил дорожнього руху та правил безпеки на залізничному транспорті;
7.1.13 що виникли в результаті самолікування;
7.1.14 вроджені вади та спадкові хвороби;
7.1.15 психічні хвороби;
7.1.16 ожиріння, косметичні чи косметологічні послуги, естетичні оперативні втручання, операції по заміні статі;
7.1.17 ускладнення або штучне переривання вагітності;
7.1.18 імпотенція, чоловіче чи жіноче безпліддя та заходи по регулюванню народжуваності;
7.1.19 що виникли внаслідок інфаркту, який стався або гостра фаза якого мала місце в момент укладення Договору;
7.1.20 події, що сталися за межами території дії Договору;
7.1.21 за якими Застрахованій особі встановлена будь-яка група інвалідності (І, ІІ, ІІІ групи інвалідності).
7.1.22 захворювання Застрахованої особи на хвороби, які не зазначені в Додатку №1.
7.1.23 захворювання Застрахованої особи на цукровий діабет (окрім вперше діагностованого), гіпертонічну хворобу, а також наслідки та ускладнення захворювань на гіпертонічну хворобу та цукровий діабет (такі як кардіоміопатія, ангіопатія, нейропатія, хвороби сітківки та сідинної оболонки ока), стенокардію, ІХС, геморой, бронхіти, гайморити і синусити, ларингіти, фарингіти і трахеїти, риніти, гастрити, дуоденіти, гастродуоденіти, коліти, остеохондроз та його ускладнення, хвороби м'язів, фасцій, сухожилків, міжреберна невралгія, кон'юнктивіти, ГРВІ, ГРЗ, грип, бактеріальні кишкові інфекції, мікози.
7.1.24 Не визнаються страховим випадком та страхова виплата не здійснюється у разі:
7.1.25 звернення Застрахованої особи протягом року вдруге та більше за страховою виплатою за ідентичним захворюванням, якщо Страховиком в цей же строк було здійснено страхову виплату відповідно до Таблиці виплат;
7.1.26 невиконання Застрахованою особою рекомендацій лікаря, не дотримання курсу лікування, порушення порядку, встановленого медичним закладом, що призвело до погіршення стану її здоров'я;
7.1.27 відмови Застрахованої особи від обстеження довіреним лікарем, співпраці з незалежним експертом Страховика після настання захворювання або не проходження обстеження в визначений Страховиком термін;
7.1.28 будь-якої пункції порожнин тіла (грудної, черевної порожнини, спинномозкові та потиличні черепні пункції, пункції порожнин кіст, абсцесів без їх подальшого хірургічного видалення, діагностичні пункції та пункції для отримання матеріалу для біопсії);
7.1.29 внутрішньосудинних втручань (стентування, лазерна реканалізація і подібні втручання);
7.1.30 ендоскопічних втручань (окрім лапароскопічних та торакоскопічних операцій), а також накладання трахеостоми;
7.1.31 хірургічних втручань з приводу видалення сторонніх тіл, каміння з сечових шляхів, жовчних шляхів (ендоскопічні, за допомогою зондування);
7.1.32 накладання швів та видалення доброякісних утворень шкіри, слизової оболонки ротової порожнини;
7.1.33 повторних оперативних втручань з приводу одного і того самого захворювання протягом дії Договору;
7.1.34 будь-яких хірургічних втручань, що мали місце в період дії Договору за хворобами, які було діагностовано до початку дії Договору, крім випадків продовження дії Договору якщо захворювання вперше діагностовано в період дії, що починається з початку дії вперше укладеного договору щодо Застрахованої особи на аналогічних умовах страхового покриття (крім розміру страхової премії та страхового тарифу) за умови відсутності перерви у страхуванні, тобто дата початку дії договору (нового) слідує за датою закінчення дії договору страхування, що був укладений Сторонами щодо Застрахованої особи, та Страхувальник сплатив страхову премію / першу частину страхової премії (якщо новим договором страхування передбачено сплату страхової премії частинами) у розмірі та у строки, визначені в Полісі нового договору страхування. При цьому новий договір страхування повинен бути укладений у зв'язку зі зміною вікової категорії Застрахованої особи;
7.1.35 будь-яких хірургічних втручань, що мали місце після закінчення дії Договору за хворобами, які були діагностовані в період дії Договору;
7.1.36 будь-яких хірургічних втручань, що проводились без медично-обґрунтованих показань або поза стаціонарного лікування (включно з амбулаторним лікуванням або лікуванням в умовах денного стаціонару);
7.1.37 будь-яких хірургічних втручань, що проведені особами, які не мають відповідної медичної кваліфікації або лікарями, що не мають відповідної лікарської спеціалізації, або хірургічні втручання проведені у медичних закладах, що не мають відповідної спеціалізації;
7.1.37 будь-яких хірургічних втручань, які мали місце після закінчення періоду 14 (чотирнадцять) календарних днів з дати встановлення діагнозу захворювання, з приводу якого такі втручання проводились.
7.2 Підстави відмови у страховій виплаті.
Обмеження страхування.
7.2 Підставою для відмови є випадки, коли:
7.2.1 Страхувальник має право протягом 30 календарних днів з дня укладення договору страхування відмовитися від такого договору без пояснення причин, крім:
7.2.2 Випадків, якщо повідомлено про настання події, що має ознаки страхового випадку, за цим договором страхування.
7.2.3 Про намір відмовитися від договору страхування страхувальник повідомляє Страховика у письмовій (електронній) формі.
7.2.4 Страховик зобов'язаний повернути страхувальнику сплачену страхову премію повністю, за умови що протягом цього періоду не відбулася подія, що має ознаки страхового випадку.
7.2.5 Страховик зобов'язаний повернути страхувальнику сплачену страхову премію протягом 14 (чотирнадцяти) календарних днів, якщо інший строк не обумовлений договором страхування.
7.2.6 У разі відмови страхувальником від договору страхування не допускається повернення коштів готівкою, якщо страхові платежі здійснювалися в безготівковій формі.
Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків (за наявності), іншими складовими страхового продукту
8.1 При настанні страхового випадку Страховиквиплачує Страхувальнику (Застрахованій собі, Вигодонабувачу) страхову суму (її частину), у таких розмірах:
8.1.2 при настанні страхового випадку, передбаченого п. 2.8 Загальних умов, розмір суми, що належить до виплати розраховується за таблицею «Перелік хвороб, хірургічних втручань та розмір страхових виплат» (Додаток 1.)
8.1.3 якщо при настанні страхового випадку для хвороби, що передбачена п. 2.5. Загальних умов, у Додатку 1 до Загальних умов страхового продукту «Страхування здоров’я на випадок хвороби» не встановлений відсоток виплати, страхова виплата розраховується за дні лікування Застрахованої особи, а саме:
а) при безперервному амбулаторному лікуванні - 0,3 % страхової суми за кожний день лікування, проведеного закладом охорони здоров’я, але не більше ніж за 30 (тридцять) днів;
б) при стаціонарному лікуванні - 0,5 % страхової суми за кожний день лікування, проведеного закладом охорони здоров’я, але не більше ніж за 20 (двадцять) днів.
8.1.4 при здійсненні страхової виплати шляхом оплати медичних послуг, наданих Застрахованій особі закладом охорони здоров’я, сума виплат не може перевищувати розміру, що належить до виплати з приводу хвороби, визначеної Договором страхування, згідно п. 7.6.1 або п. 7.6.2 ЗУСП .
8.1.5 . при настанні страхового випадку, передбаченого п.2.9 Загальних умов Застрахованій особі виплачується:
- при встановленні І групи інвалідності – 100 %
- при встановленні ІІ групи інвалідності - 80%,
- при встановленні ІІІ групи інвалідності - 60%,
від страхової суми, встановленої договором страхування, з урахуванням раніше проведених виплат для Застрахованої особи.
8.1.6 при настанні страхового випадку, передбаченого п.2.6 Загальних умов Вигодонабувачу (Вигодонабувачам) Застрахованої особи виплачується 100% страхової суми, встановленої договором страхування з урахуванням раніше проведених виплат для Застрахованої особи.
8.1.7 Рішення про виплату або відмову у виплаті страхової суми (її частини) приймається Страховиком протягом 10 (десяти)робочіх днів.
8.1.8 Страховик здійснює страхову виплату або письмово повідомляє Страхувальника (Застраховану особу, Вигодонабувача) про відмову у виплаті протягом 10 (десяти) робочих днів після прийняття відповідного рішення.
8.1.9 Загальна сума виплат для кожної Застрахованої особи за одним або кількома випадками не може перевищувати страхової суми, встановленої договором страхування.
Порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат
9.1 Рішення про страхову виплату приймається на підставі таких документів:
а) заява про виплату;
б) Договір страхування або його копія;
в) документ, що посвідчує особу одержувача страхової суми;
д) копія РНОКПП (реєстраційний номер облікової картки платника податків) особи одержувача страхової суми.
9.2. Для одержання страхової суми (її частини) при настанні страхового випадку, передбаченого п.2.8 Загальних умов, Страхувальник/Застрахована особа додатково до документів, перелічених у п.7.1 ЗУСП подає Страховику документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (копія лікарняного листка, медична картка, витяг з історії хвороби, довідка з закладу охорони здоров’я та ін. з обов’язковим зазначенням діагнозу хвороби та призначень лікаря, то що);
9.3. Для одержання страхової суми (її частини) при настанні страхового випадку, передбаченого п.2.9 Загальних умов, Страхувальник/Застрахована особа додатково до документів, перелічених у п.7.1 ЗУСП подає Страховику документи, що підтверджують факт настання страхового випадку, а саме: рішення уповноваженого державного органу про встановлення групи інвалідності, повної редакції акту огляду уповноваженого державного органу, на підставі якого була встановлена група інвалідності; документи з закладу охорони здоров’я, що підтверджують зв'язок між захворюванням та встановленою групою інвалідності (медична картка, витяг з історії хвороби, довідка з медичного закладу,то що );
9.4. Для одержання страхової суми (її частини) при настанні страхового випадку, передбаченого п.2.6 Загальних умов Вигодонабувач додатково до документів, перелічених у п.7.1 подає Страховику:
а) документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (медична картка, витяг з історії хвороби, лікарняний лист, довідка з закладу охорони здоров’я з обов’язковим зазначенням первинного та остаточного діагнозу хвороби, що призвів до смерті Застрахованої особи;
б) нотаріально завірену копію свідоцтва про смерть Застрахованої особи;
в) документи, що підтверджують право на спадщину.
9.5. Додатково, при настанні будь-якого випадку, що має ознаки страхового, якщо він стався в результаті протиправних дій третіх осіб, має бути наданою довідка з правоохоронних органів для документального підтвердження факту та обставин випадку, що має ознаки страхового.
Можливі наслідки для споживача в разі невиконання ним обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини
10.1. Відповідальність за невиконання та/або неналежне виконання умов договору:
10.1.1 За невиконання або неналежне виконання умов Договору сторони несуть відповідальність, передбачену законодавством.
10.1.2 Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати Страхувальнику пені у розмірі 0,01% від суми невчасно здійсненої страхової виплати за кожний календарний день прострочення, але не більше 5% від розміру заборгованості.
10.1.3 Сторони погодили, що у разі виникнення за Договором судового спору щодо відмови у страховій виплаті та/або визнання події страховим випадком та/або щодо розміру страхової виплати та/або щодо строків прийняття рішення Страховиком за заявленою подією (у випадку, коли позов подано до суду до прийняття Страховиком рішення за заявленою подією) на період з дати надходження позовної заяви до суду до вступу судового рішення в законну силу не нараховується пеня та інші санкції за неналежне виконання зобов'язань, передбачені чинним законодавством України (інфляційні нарахування, штрафи, 3% річних та інші).
10.1.4 Сторони звільняються від відповідальності за невиконання або неналежне виконання зобов'язань за Договором при настанні форс-мажорних обставин на термін дії таких обставин - ядерного вибуху, впливу іонізуючого випромінювання та радіоактивного забруднення, громадянської війни, актів узурпації влади, масових громадянських заворушень, страйків, заколотів, актів тероризму тощо. Сторона, для якої настали ці обставини, не буде нести відповідальність за повне або часткове невиконання такого зобов'язання. При цьому строк виконання таких зобов'язань відкладається на час дії таких обставин.
Інформація про можливість придбати страховий продукт окремо, якщо такий продукт пропонується разом із супутнім та/або додатковим товаром, роботою або послугою, що не є страховою, як складова одного пакета або договору
Страховий продукт не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими. У зв’язку з укладенням договору відсутня необхідність отримання додаткових чи супутніх послуг страховика та/або третіх осіб, пов’язаних з отриманням фінансової послуги за договором.
